Teave
Hingamise Tehnika
Hingamisest.
“Hingamine on elu! Nagu me hingame, nii elame … ”(Meditsiiniline märk).
On väljakujunenud arvamus, et naistel on rindkere hingamine, see tähendab roietega, ja meestel – kõhu, see tähendab diafragmaga. Proovime seda müüti mõista.
- Hingamismehhanismist.
Imiku, väikelapse, teismelise, täiskasvanu ja eaka inimese hingamismustrid on erinevad. Hingamist on kolme tüüpi: kõhu-, rindkere- ja segahingamine. Neid määravad närvikeskuste areng, juhtimisoskuste areng, hingamisega seotud lihaste toonus, sidekoe tihedus ja inimkeha asend, kuid mitte mingil juhul seksuaalsed omadused.
Inimese hingamismehhanism on kõigil vanuseperioodidel ühesugune ja koosneb kolmest osast: rind, hingamislihased ja kõhulihased. Hingamislihased võib jagada peamisteks hingamislihasteks, mis osalevad vaikses hingamises, ja lisalihasteks, mis on kaasatud, kui on vaja sügavat või aktiivset hingamist. Peamiste hingamislihaste hulka kuuluvad rindkere diafragma, aga ka roietevahelised lihased, mis asuvad piki rindkere esipinda rinnakule1 lähemal, ja astriklihased, mis algavad kaelalülidest ja lähevad esimese ja teise roidele.
Diafragma on kõige olulisem hingamislihas. Selle lihaskiud algavad kuue alumise roide luu- ja kõhreosade sisepinnalt, lähevad peaaegu vertikaalselt ülespoole, seejärel painduvad, saades horisontaalsema käigu ja lähevad kõõluste keskele, mis asub diafragma keskel. Peaaegu vertikaalselt otse rindkere sisepinna lähedal kulgevate kiudude alumist osa nimetatakse apositsioonitsooniks (joonis 1).
Joonis 1. Diafragma apositsioonitsoon.
- Sissehingamise biomehaanika.
Kõõluste keskpunkti moodustav sidekude praktiliselt ei veni, seetõttu tõmbavad sissehingamisel diafragma kokkutõmbuvad lihaskiud kõõluste keskpunkti allapoole, suurendades seeläbi rinnaõõne mahtu ja sundides atmosfäärist õhku kopsudesse liikuma. Diafragma laskumisel suureneb kõhusisene rõhk, mis mõjub seestpoolt nii kõhulihastele kui ka asenditsooni diafragmalihastele, nihutades nii roided väljapoole. See on eriti märgatav vastsündinutel ja imikutel, kelle rindkere on valdavalt kõhreline ja väga elastne.
Sügavama sissehingamisega hakkavad peaaegu vertikaalselt paiknevad positsioonitsooni lihaskiud roideid üles tõmbama. Sel hetkel on rindkere esipinnal paiknevad roietevahelised lihased ja astriklihased ühendatud sissehingamismehhanismiga. Need lihased hakkavad roideid aktiivselt üles tõstma.
Selline mehhanism on võimalik ainult siis, kui inimene on vertikaalses asendis, kui kõhulihased ja vaagna diafragma on heas vormis, mis võimaldab kõhuõõne sees suurenevat survet igas suunas üsna ühtlaselt üle kanda. Seega muutub magu sissehingamise korral diafragma tugipunktiks, nii et kõhulihaste liigne venitamine ja kõhuõõne mahu suurenemine vähendab järsult peamiste hingamislihaste efektiivsust. Aja jooksul võib see kaasa tuua roiete liikumisulatuse ja rindkere jäikuse (lad. k. rigidus “kõva, tuim”) vähenemise, võib kaasa tuua sissehingatava õhu mahu vähenemise, “puuduse tunde” õhust ja soovist perioodiliselt sügavalt sisse hingata. Ebapiisavalt muutuv rindkere maht vähendab selle “imemise” efektiivsust ja veeniveri “pumpab” alajäsemetest ja kõhuõõnest halvemini.
Kui inimene istub, on kõhulihased ja vaagnadiafragma tavaliselt lõdvestunud, mistõttu kõhusisese rõhu tõus liigutab eelkõige eesmist kõhuseina ja istuvas asendis inimene lülitub valdavalt kõhuhingamisele.
Lamamisasendis on meil tugi rinnakorvile, osa roietest on fikseeritud või piiratud liikumisega, mistõttu muutub rindkere hingamine selles kehaasendis tarbetult energiakulukaks ja inimene lülitub üle kõhuga hingamisele, kergelt rinnakorvi abistades.
- Väljahingamise biomehaanika.
Hingame sisse aktiivselt ehk hingamislihaste abil, mis kesknärvisüsteemist tulevate impulsside mõjul kokku tõmbuvad. Aju tagaosas, kus see läheb peaaegu seljaajusse, on selle teine osa – piklikaju, milles on hingamist reguleerivate närvirakkude kobar – nn hingamiskeskus. Hingamiskeskuse erutumisel kanduvad närviimpulsid seljaajusse ja sealt mööda närve hingamislihastesse, põhjustades nende kokkutõmbumise. Selle tulemusena toimub rindkere laienemine ja sissehingamine, mille käigus kopsud venivad ja põhjustavad kopsu kudedes paiknevate vaguse närvilõpmete ärritust. Retseptoritest pärinevad närviimpulsid kanduvad mööda uitnärvi hingamiskeskusesse, põhjustades selle pärssimise. Selle tulemusena peatub impulsside ülekanne hingamiskeskusest seljaajusse ja algab väljahingamine.
Inimese rahulikus olekus väljahingamine toimub passiivselt, see tähendab ilma lihaste abita. Aga kuidas see võimalik on?
Sissehingamise ajal venitatakse diafragma kõõluskeskust, roided tõusevad üles, rindkere laieneb kergelt igas suunas, mille tulemusena roiete kõhreline ja luuline osa on kergelt väändunud. See tähendab, et kõik rindkere sidekoe ja luu-kõhre struktuurid on elastselt deformeerunud. Niipea, kui sissehingamise läbi viinud lihased lõdvestuvad ja lakkavad tekkinud pinget hoidmast, hakkavad kõik deformeerunud struktuurid naasma algsesse olekusse – toimub väljahingamine.
- Kuidas laps hingab.
Vastsündinud laps lamab suurema osa ajast, tema tugi langeb rinnale ehk roiete tagumisele, küljele või esipinnale, mis vähendab nende liikumisvõimalust. Kuni laps ei suuda stabiliseerida ülajäsemeid, selgroogu ja pead hoida, ei saa hingamise lisalihased aktiivselt hingamises osaleda. Vastsündinud lapse rindkere on väga elastne, kuna see on valdavalt kõhreline, mis on vajalik sünnitusteedest läbimiseks. Rindkere luu-kõhreosa ebapiisav tihedus, kõhulihaste ebapiisav toonus ja lapse pikk lamamisasend ei võimalda tal kasutada rindkere tüüpi hingamist, mistõttu need lapsed hingavad koos kõhuga.
Niipea kui laps hakkab hoidma vertikaalset asendit – istuma ja mis kõige tähtsam – seisma ja kõndima, hakkavad kõhulihased kehahoia säilitamiseks aktiivselt töötama, mis põhjustab kõhusisese rõhu tõusu ja pakub täiendavat “tuge” diafragma jaoks, aidates roietel sissehingamise ajal ülespoole liikuda.
Väike inimene kasvab. Lihaste toonus ja jõud kasvavad järk-järgult, suureneb osteokondraalse ja sidekoe tihedus, laps kasutab hingamiseks üha enam rindkere ning umbes 5-6-aastaselt peaks juba üle minema rindkere hingamistüübile. Kuid sellist üleminekut ei toimu alati ja selle põhjuseks on ebapiisavalt tihe sidekude.
Mis sellel sidekoel viga on? Sidekude on osa kõigist tugistruktuuridest, sellest moodustuvad sidemed, erinevad membraanid, luuümbris ja luud. Viimase 20-30 aasta jooksul on järsult suurenenud nn sidekoe düsplaasia (CTD – ing.k. connective tissue dysplasia) (lad. k. dis – häire, plaasia – areng, haridus) laste arv – sidekoe arenguhäire embrüonaalses ja postnataalsed perioodid, geneetiliselt määratud seisund, mida iseloomustavad defektid sidekoe kiulistes struktuurides ja põhiaines. See tähendab, et sellistel lastel on kõik sidekoe struktuurid väga elastsed ja hiljem võib see väljenduda liigeste hüpermobiilsuse, kehahoiaku, lampjalgsuse ja vegetovaskulaarse düstoonia (autonoomse närvisüsteemi häire), lühinägelikkuse, siseorganite arengu häiretena jne. (Kes soovib CTD kohta rohkem teada saada, annan allpool lingid mitmetele teadus- ja populaarteaduslikele artiklitele).
Sidekude on osa lihastest ja lihasmembraanidest – fastsiatest. Selgub, et CTD-ga lastel on kõik lihased nõrgad? See pole täiesti tõsi. Nõrgad pole mitte lihased, vaid lihaskontraktsioon kandub ebaefektiivselt üle liiga elastsete fastsiate tõttu. See on nagu mingit laadi koorma lohistamine mitte trossist vaid elastsest ribast – see on võimalik, kuid ebaefektiivne. Ja liiga elastse sidekoega lastel ei suuda kõhulihased head toonust hoida, kõhusein hakkab ettepoole ulatuma, ei säilita piisavalt kõhusisest survet ega aita diafragmal luua sissehingamise toetuspunkti, nii et selline laps jätkab hingamist kõhuga, ilma rinnahingamise tüübile üleminekuta.
Kõhulihaste ebapiisav toonus toob kaasa kõhuõõne mahu suurenemise ja vaagna ettepoole kaldumise, mis toob kaasa nimmepiirkonna lordoosi suurenemise ja raskuskeskme eesmise nihke ning see omakorda kehahoiaku häire sagitaaltasandis ja küürus selja.
Lingid mitmetele teaduslikele ja populaarteaduslikele artiklitele (vene k.) sidekoe düsplaasia sündroomi kohta:
https://cyberleninka.ru/article/n/displaziya-soedinitelnoy-tkani-mediko-sotsialnyy-fenomen-xxi-veka/viewer
https://cyberleninka.ru/article/n/nedifferentsirovannaya-displaziya-soedinitelnoy-tkani/viewer
https://www.lvrach.ru/2008/02/4828890
https://www.lvrach.ru/2014/08/15436034
https://habr.com/ru/company/sfe_ru/blog/432596/
- Lehterrind.
Sidekude moodustab umbes 50% inimese kehamassist, sellest moodustuvad fastsed, membraanid, sidemed, kõhred, luud, rasvkude, veri, lümf ja palju muud. See täidab struktuuri moodustavaid, kaitse- ja troofilisi funktsioone, moodustab inimkeha tugiraami ja kõigi elundite väliskesta.
Viimase 20-30 aasta jooksul on järsult suurenenud nn sidekoe düsplaasia (CTD) (dis – häire, plaasia – areng, haridus) laste arv – sidekoe arengu häire embrüonaalses ja sünnijärgsed perioodid, kaasasündinud või omandatud seisund, mida iseloomustavad defektid sidekoe kiulistes struktuurides ja põhiaines. Üks sidekoe düsplaasia ilmingutest lastel võib olla mitmesugused rindkere ja selgroo deformatsioonid. Levinuim on lehtrikujuline deformatsioonivorm.
Ma tahan seda tüüpi rindkere deformatsioonil veidi pikemalt peatuda, seda nimetatakse ka “õõnsaks rinnaks” või “kingsepa rinnaks”. Vanasti valmistasid meistrid jalanõusid, jäädes pikka aega painutatud asendisse ja toetusid isegi rinnale kas klotsi või instrumendi, mis põhjustas rinnaku surumise sissepoole.
Selle analoogia põhjal nimetatigi laste rindkere deformatsiooni. Lehterrindkere esineb sagedusega ühel inimesel 1500-3000-st, poistel 3-5 korda sagedamini kui tüdrukutel.
Esinemise põhjused.
Tavaliselt peaksid rindkere hingamise korral kõhuseina lihased sissehingamise ajal veidi oma toonust tõstma ja seega aitama suurendada kõhusisest rõhku. See omakorda loob “toe” laskuvale diafragmale ja surub roided väljapoole ja ülespoole. Kuid CTD-ga lastel ei suuda kõhulihased piisavalt vastu pidada sissehingamisel suurenevale kõhusisesele rõhule, kõhu eesmine sein hakkab tugevalt ettepoole ulatuma, pöörates alumised roided väljapoole. Kuna rindkere on väga elastne, tõmbab kokkutõmbuv diafragma iga hingetõmbega rinnaku ja külgnevad roiete kõhred sissepoole, moodustades deformatsiooni.
Ligikaudu 12-14. eluaastaks muutuvad rindkere luu-kõhre struktuurid tihedamaks, paradoksaalne hingamine (sissehingamisel rinnaku sissepoole tõmbamine) kaob, kuid deformatsioon jääb juba kogu eluks.
Miks on rindkere deformatsioon ohtlik?
Lisaks kosmeetilisele defektile ei ole enamikul eelkooli- ja algkooliealistel patsientidel kaebusi kuna rindkere on veel suhteliselt pehme. Kuid umbes 12-14-aastaselt, kui luu-kõhre struktuurid hakkavad oma elastsust kaotama ja muutuvad jäigemaks, võib olenevalt deformatsiooni avaldumisastmest esineda kaebusi vaevalise hingamise kohta (õhupuudustunne), hingeldus, südamepekslemine, valu rinnus ja seljas, väsimus. Vanuse kasvades võib rinnaku ja roiete suurenev deformatsioon põhjustada südame-veresoonkonna ja hingamissüsteemide talitlushäireid. Sageli kaasneb lehtrikujulise rinnakorviga kehahoiaku häire.
- Pectus excavatum’i (PE) ehk lehtrikujuline rindkereseina deformatsiooni (LRD) ravi.
Rindkere deformatsioon algab üsna varakult ja on märgatav juba 5-6 kuu vanuselt, seega tuleks raviga alustada kohe pärast muutuste avastamist.
Pectus excavatum ehk lehtrikujuline rindkereseina deformatsiooni (LRD) ravi jaguneb kirurgiliseks ja konservatiivseks.
Kirurgiline ravi ehk rindkere kuju rekonstrueerimine on vajalik raske deformatsiooni korral, kui siseorganite (süda, kopsud) normaalne talitlus on häiritud või olulise kosmeetilise defektiga. LRD kirurgilise korrigeerimise viise on palju, kuid praegu on Nuss (dr. Donald Nuss) operatsioon kõige laialdasemalt kasutatav, kõige vähem traumaatiline ja ohutum. See seisneb ühe või kahe metallplaadi sisseviimises retrosternaalselt koos nende järgneva ekstraheerimisega mõne aasta pärast (kõiki etappe on üksikasjalikult kirjeldatud artiklis https://markushin.doctor/pectus-excavatum-nuss-procedure-2/) .
Konservatiivsetest korrektsioonimeetoditest on kõige tõhusam vaakumkella kasutamine.
https://markushin.doctor/vacuum-bell/7245/
Sõltuvalt deformatsiooni tõsidusest ja selle progresseerumise kalduvusest võivad olla tõhusad erinevad ravivormid – konservatiivsetest meetoditest kombineerituna ravimitega kuni rindkere rekonstrueerimisoperatsioonini (viimane on vältimatu, kui lapsel avastatakse tõsine rindkere deformatsioon ja ainult radikaalne kirurgiline sekkumine aitab saavutada normaalsed tingimused siseorganite tööks).
Väiksemate deformatsiooniilmingute korral soovitatakse ülakeha lihaskorseti tugevdamiseks harjutuste komplekte. Kuid see võib olla tõhus ainult algkoolieas. Harjutuste komplekt tuleks valida ainult individuaalselt!
Meie osteopaatiliste tehnikate pagasis on spetsiaalne harjutus, mis võib aidata LRD puhul. Näitame ja selgitame seda harjutust vanematele, kelle lapsed sellist ravi vajavad.
- Hingamine eakatel.
Pärast 30-40 eluaastat hakkab sidekude muutuma, mis toob kaasa vanemas eas rindkere ja roiete kõhre tiheduse ja elastsuse muutumise. Samuti on vaja meeles pidada, et rinnakupideme ja rinnakukeha vahel on liikuv kõhreline ühendus – sünkondroos, mis on sissehingamise ajal aktiivselt seotud rindkere laienemisega. Vananedes see kõhr luustub, rinnakupideme ja rinnakukeha sulanduvad üheks luuks, mis vähendab rindkere mahu muutust sissehingamise ajal. Sissehingamisel on negatiivne mõju ka lülisamba rindkere ülaosa kumeruse suurenemisele, mis viib ülemiste roiete lähenemiseni (joonis 2), nende liigutuste amplituudi vähenemisele ja rindkere jäikuse suurenemisele eakatel inimestel, mis sunnib üle minema abdominaalsele hingamistüübile ehk kõhuhingamise tüübile3.
Joonis 2. Imiku (A), täiskasvanu (B) ja eaka (C) rindkere.
Võtame oma mõtted kokku. Seega, hingab laps pärast sündi kõhuga kuid vertikaaliseerimine põhjustab kõhulihaste toonuse tõstmist ja hingamistegevuses osalemist. 5-7. eluaastaks peaks laps üle minema segahingamisele – kõhu ja rindkere ning seejärel rindkere-kõhuhingamisele. Rinna või rindkere hingamine võimaldab roietel liikuda amplituudis, mõjutades aktiivselt rindkere sisu liikuvust ja suurendades rindkere imemisvõimet, mis on vajalik kvaliteetseks venoosseks ja lümfi väljavooluks alajäsemetest, vaagnast ja kõhuõõnest. Vanemas eas muutub rindkere kõhre- ja luustruktuuride muutuste tõttu jäigaks, see tähendab vähem liikuvaks ja vähendab selle osalemist hingamises, mis toob kaasa kõhulihaste aktiivsema osalemise.
(Jätkub).
Sergei Tamberg-Stenkin (M.D., D.O.).
О дыхании.
«Дыхание – это жизнь! Как мы дышим, так мы и живем…» (Врачебная примета).
Существует устоявшееся мнение, что у женщин грудной тип дыхания, то есть ребрами, а у мужчин – брюшной, то есть диафрагмой. Давайте попробуем разобраться в этом мифе.
- О дыхательном механизме.
Модели дыхания у младенца, ребенка младшего возраста, подростка, взрослого и пожилого человека различны. Существует три типа (модели) дыхания: брюшной, грудной и смешанный. Они определяются развитием нервных центров, развитием навыков контроля, тонусом мышц, участвующих в дыхании, плотностью соединительной ткани, а также положением тела человека, но никак не половыми признаками.
Дыхательный механизм человека во все возрастные периоды один и тот же и состоит из трех частей: грудной клетки, дыхательных мышц и мышц живота. Дыхательные мышцы можно разделить на основные дыхательные мышцы, которые принимают участие в спокойном дыхании, и вспомогательные, которые подключаются, когда требуется глубокое или активное дыхание. К основным дыхательным мышцам относят грудную диафрагму, а также межреберные мышцы, расположенные по передней поверхности грудной клетки ближе к грудине[1] и лестничные мышцы, которые начинаются на шейных позвонках и идут к первому и второму ребру.
Диафрагма является самой главной дыхательной мышцей. Ее мышечные волокна начинаются на внутренней поверхности костной и хрящевой частей шести нижних ребер, идут почти вертикально вверх, затем изгибаются, получая более горизонтальный ход и переходят в сухожильный центр, который расположен посередине диафрагмы. Нижнюю часть волокон, идущих практически вертикально непосредственно вблизи от внутренней поверхности грудной клетки, называют зоной аппозиции (рис. 1).
[1] P. K. Levangie, C. C. Norkin. // Joint structure and function: A comprehensive analysis. 2000. P. 178.
Рис. 1. Зона аппозиции диафрагмы.
- Биомеханика вдоха.
Соединительная ткань, из которой состоит сухожильный центр, практически не растягивается, поэтому во время вдоха сокращающиеся мышечные волокна диафрагмы тянут сухожильный центр вниз, увеличивая таким образом объем грудной полости и заставляя воздух из атмосферы начать движение в легкие. По мере опускания диафрагмы растет внутрибрюшное давление, которое воздействует изнутри как на мышцы живота, так и на диафрагмальные мышцы зоны аппозиции, двигая таким образом ребра кнаружи. Особенно хорошо это заметно у новорожденных и младенцев, у которых грудная клетка преимущественно хрящевая и очень эластичная.
При более глубоком вдохе мышечные волокна зоны аппозиции, расположенные почти вертикально, начинают подтягивать ребра вверх. В этот момент к механизму вдоха подключаются межреберные мышцы, расположенные по передней поверхности грудной клетки и лестничные мышцы. Они начинают активно поднимать ребра вверх[1].
Такой механизм возможен только при вертикальном положении человека, когда мышцы живота и тазовой диафрагмы находятся в тонусе, что позволяет передавать увеличивающееся внутри брюшной полости давление во все стороны достаточно равномерно. Таким образом на вдохе живот становится точкой опоры для диафрагмы, поэтому излишнее растяжение мышц живота и увеличение объема брюшной полости будут резко снижать эффективность работы основных дыхательных мышц. Со временем это может привести к уменьшению амплитуды движения ребер и ригидности (от лат. rigidus «твёрдый, оцепенелый») грудной клетки, может привести к снижению объема вдыхаемого воздуха, чувству «нехватки» воздуха и желанию периодически глубоко вздохнуть. Недостаточно изменяющийся объем грудной клетки будет снижать эффективность ее «присасывающего» действия и венозная кровь будет хуже «качаться» от нижних конечностей и брюшной полости.
Если человек сидит, мышцы живота и тазовая диафрагма как правило расслаблены, поэтому увеличивающееся внутрибрюшное давление будет в первую очередь двигать переднюю брюшную стенку и человек в положении сидя переходит преимущественно на брюшной тип дыхания.
В положении лежа мы имеем опору на грудную клетку, часть ребер оказывается фиксированы или ограничены в движении, поэтому грудной тип дыхания в таком положении тела становится излишне энергозатратным и человек переходит на дыхание животом, слегка помогая грудной клеткой.
- Биомеханика выдоха.
Вдох мы производим активно, то есть с помощью дыхательных мышц, которые сокращаются под действием импульсов, поступающих из центральной нервной системы. В задней части головного мозга, где он почти переходит в спинной, располагается еще один его отдел – продолговатый мозг, в котором имеется скопление нервных клеток, регулирующих дыхание, – так называемый дыхательный центр. При возбуждении дыхательного центра нервные импульсы передаются в спинной мозг, а оттуда по нервам к дыхательным мышцам, вызывая их сокращение. В результате происходит расширение грудной клетки и вдох, во время которого лёгкие растягиваются и вызывают раздражение окончаний блуждающего нерва, расположенных в тканях легкого. Нервные импульсы, возникшие в рецепторах, передаются по блуждающему нерву в дыхательный центр, вызывая его торможение. В результате передача импульсов из дыхательного центра в спинной мозг прекращается и начинается выдох.
Выдох в спокойном состоянии у человека происходит пассивно, то есть без помощи мышц. А как это возможно?
Во время вдоха сухожильный центр диафрагмы натягивается, ребра поднимаются вверх, грудная клетка немного увеличивается во всех направлениях, в результате чего хрящевая и костная часть ребер слегка скручивается. То есть все соединительнотканные и костно-хрящевые структуры грудной клетки упруго деформируются. Как только мышцы, осуществлявшие вдох, расслабляются и перестают удерживать возникшее натяжение, все деформированные структуры начинают возвращаться в исходное состояние – происходит выдох.
- Как дышит ребенок.
Новорожденный ребенок большую часть времени лежит, его опора приходится на грудную клетку, то есть на заднюю, боковую или переднюю поверхность ребер, что снижает возможность их движения. Пока ребенок не сможет стабилизировать верхние конечности, позвоночник и удерживать голову, его вспомогательные дыхательные мышцы не смогут активно участвовать в дыхании. Грудная клетка новорожденного ребенка очень эластичная, так как она преимущественно хрящевая, что необходимо для прохождения через родовые пути. Недостаточная плотность костно-хрящевой части грудной клетки, недостаточный тонус мышц живота и длительное положение ребенка лежа не позволяет ему использовать грудной тип дыхания, поэтому такие дети дышат животом.
Как только ребенок начинает удерживать вертикальное положение – сидеть, а главное стоять и ходить, для удержания позы начинают активно работать мышцы живота, что вызывает повышение внутрибрюшного давления и делает дополнительно «опору» для диафрагмы, помогая ребрам двигаться вверх во время вдоха.
Маленький человечек растет. Постепенно растет тонус и сила мышц, увеличивается плотность костно-хрящевой и соединительной ткани, ребенок все больше использует грудную клетку для дыхания и примерно к 5-6 годам уже должен перейти на грудной тип дыхания. Но такой переход происходит не всегда и причиной этому является недостаточно плотная соединительная ткань.
Что же не так с этой соединительной тканью? Соединительная ткань входит в состав всех опорных структур, из нее образованы связки, различные мембраны, надкостница, кости. В последнее 20-30 лет стало резко увеличиваться количество детей с так называемой дисплазией соединительной ткани (ДСТ) (dis — нарушение, рlasia — развитие, образование) — нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, генетически детерминированное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Это значит, что у таких детей все соединительнотканные структуры очень эластичные и впоследствии это может проявляться как гипермобильностью суставов, нарушением осанки, плоскостопием, так и вегетососудистой дистонией, близорукостью, нарушением развития внутренних органов и т.д. (Кто хочет узнать о ДСТ подробнее, я дам внизу ссылки на несколько научных и научно-популярных статей).
Соединительная ткань входит в состав мышц и мышечных оболочек – фасций. Выходит, что у детей с ДСТ все мышцы слабые? Это не совсем так. Не мышцы слабые, а мышечное сокращение неэффективно передается из-за слишком эластичных фасций. Это как тащить какой-нибудь груз не за веревку, а за резинку – можно, но неэффективно. И у детей с излишне эластичной соединительной тканью мышцы живота не могут хорошо держать тонус, брюшная стенка начинает выпячиваться вперед, не поддерживая достаточно внутрибрюшное давление и не помогая диафрагме создавать точку опоры на вдохе, поэтому такой ребенок продолжает дышать животом, не переходя на грудной тип дыхания.
[1] P. K. Levangie, C. C. Norkin. // Joint structure and function: A comprehensive analysis. 2000. P. 177.
Недостаточный тонус мышц живота приводит к увеличению объема брюшной полости и наклону таза вперед, что приводит к увеличению поясничного лордоза и смещению центра тяжести кпереди, а это в свою очередь приводит к нарушению осанки в сагиттальной плоскости и сутулой спине.
Ссылки на несколько научных и научно-популярных статей по синдрому дисплазии соединительной ткани:
https://cyberleninka.ru/article/n/displaziya-soedinitelnoy-tkani-mediko-sotsialnyy-fenomen-xxi-veka/viewer
https://cyberleninka.ru/article/n/nedifferentsirovannaya-displaziya-soedinitelnoy-tkani/viewer
https://www.lvrach.ru/2008/02/4828890
https://www.lvrach.ru/2014/08/15436034
https://habr.com/ru/company/sfe_ru/blog/432596/
- Воронкообразная грудная клетка.
Соединительная ткань составляет около 50% массы тела человека, из нее образованы фасции, мембраны, связки, хрящи, кости, жировая ткань, кровь, лимфа и многое другое. Она выполняет структурообразующую, защитную и трофическую функции, образует опорный каркас тела человека и наружные покровы всех органов.
В последнее 20-30 лет стало резко увеличиваться количество детей с так называемой дисплазией соединительной ткани (ДСТ) (dis — нарушение, рlasia — развитие, образование) — нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, врожденное или приобретенное состояние, характеризующееся дефектами волокнистых структур и основного вещества соединительной ткани. Одним из проявлений дисплазии соединительной ткани у детей может быть различные деформации грудной клетки и позвоночника. Наиболее часто встречается воронкообразная форма деформации.
Я хочу чуть подробнее остановиться на этом виде деформации грудной клетки, ее еще называют «впалая грудь» или «грудь сапожника». В старые времена мастера делали обувь, долгое время оставаясь в согнутом положении, да еще и упирали в грудь то колодку, то инструмент, что вызывало вдавление грудины внутрь.
Именно по аналогии и была названа деформация грудной клетки у детей. Воронкообразная грудь встречается с частотой одна на 1500-3000 человек, у мальчиков в 3-5 раз чаще, чем у девочек.
Причины возникновения.
В норме при грудном типе дыхания мышцы брюшной стенки на вдохе должны слегка увеличивать свой тонус и таким образом помогать повышению внутрибрюшного давления. Это в свою очередь приводит созданию «опоры» для опускающейся диафрагмы и толкает ребра кнаружи и вверх. Но у детей с ДСТ мышцы живота не способны к достаточному сопротивлению увеличивающемуся на вдохе внутрибрюшному давлению, передняя брюшная стенка начинает сильно выпячиваться вперед, разворачивая нижние ребра кнаружи. Так как грудная клетка очень эластичная, с каждым вдохом сокращающаяся диафрагма тянет грудину и прилегающие к ней реберные хрящи вовнутрь, формируя деформацию.
Примерно к 12-14 годам костно-хрящевые структуры грудной клетки уплотняются, парадоксальное дыхание (затягивание грудины вовнутрь на вдохе) исчезает, но деформация уже остается на всю оставшуюся жизнь.
Чем опасна деформация грудной клетки?
Кроме косметического дефекта у большинства пациентов в дошкольном и младшем школьном возрасте жалоб нет, так как грудная клетка все еще относительно мягкая. Но в возрасте примерно 12-14 лет, когда костно-хрящевые структуры начинают терять свою эластичность и становятся более жесткими, в зависимости от степени проявления деформации, могут встречаться жалобы на затрудненное дыхание (чувство нехватки воздуха), одышку, сердцебиение, боль в груди и спине, повышенную утомляемость. С возрастом нарастающая деформация грудины и ребер может привести к нарушению функционирования сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Нередко воронкообразная грудная клетка сопровождается нарушением осанки.
- Лечение воронкообразной деформации грудной клетки.
Деформация грудной клетки начинается достаточно рано и бывает заметна уже к 5-6 месяцам, поэтому лечение необходимо начинать сразу после обнаружения изменений.
Лечение воронкообразной деформации грудной клетки (далее ВДГК) делится на оперативное и консервативное.
Оперативное лечение, то есть реконструкция формы грудной клетки, необходимо при тяжелой деформации, когда нарушена нормальная работа внутренних органов (сердце, легкие) или при значительном косметическом дефекте. Существует много способов хирургической коррекции ВДГК, но в настоящее время наибольшее распространение получила операция по Nass, как наименее травматичная и наиболее безопасная. Она заключается в введении одной или двух металлических пластин загрудинно с последующим их извлечением через несколько лет (все этапы очень подробно описаны в статье https://markushin.doctor/pectus-excavatum-nuss-procedure-2/).
Из консервативных методов коррекции наиболее эффективно использование вакуум-колокола.
https://markushin.doctor/vacuum-bell/7245/
В зависимости от тяжести деформации, склонности её к прогрессированию могут быть эффективны различные формы лечения – от консервативных методик в сочетании с медикаментозным воздействием до операции по реконструкции грудной клетки (последнее неизбежно, если у ребенка диагностирована тяжелая деформация грудной клетки, и только радикальное операционное вмешательство поможет добиться нормальных условий для работы внутренних органов).
При незначительных проявлениях деформации рекомендуются комплексы упражнений, направленные на укрепление мышечного корсета верхней части туловища. Но это может быть эффективно только в младшем школьном возрасте. Комплекс упражнений должен подбираться только индивидуально!
В нашем арсенале остеопатических техник есть специальное упражнение, которое может помочь при ВДГК. Это упражнение мы показываем и объясняем родителям, дети которых нуждаются в таком лечении.
- Дыхание у пожилых людей.
После 30-40-летнего возраста соединительная ткань начинает меняться, что приводит к изменению плотности и эластичности ребер и хрящей грудной клетки в пожилом возрасте. Также необходимо помнить, что между рукояткой и телом грудины существует подвижное хрящевое соединение – синхондроз, которое активно участвует в увеличении грудной клетки при вдохе. С возрастом этот хрящ окостеневает, рукоятка и тело грудины срастаются в одну кость, что снижает изменение объема грудной клетки на вдохе. Также негативно влияет инспирацию усиление выраженности изгиба верхней части грудного отдела позвоночника, что приводит к сближению верхних ребер (рис. 2), к снижению амплитуды их движений и к увеличению ригидности грудной клетки у пожилого человека, что вынуждает перейти к абдоминальному типу дыхания[1].
[1] А. И. Капанджи. Позвоночник: физиология суставов. М., Эксмо. 2010. С. 184.
Рис. 2. Грудная клетка младенца (А), взрослого (Б) и пожилого человека (В).
Подведем небольшой итог нашим размышлениям. Итак, после рождения ребенок дышит животом, но вертикализация заставляет мышцы живота увеличить тонус и принять участие в акте дыхания. К 5-7 летнему возрасту ребенок должен перейти на смешанный тип дыхания – животом и грудной клеткой, а впоследствии на грудобрюшное дыхание. Грудное или грудобрюшное дыхание позволяет амплитудно двигаться ребрам, активно влияя на подвижность торокального содержимого и усиливая присасывающее действие грудной клетки, которое необходимо для качественного венозного и лимфатического оттока от нижних конечностей, таза и брюшной полости. В пожилом возрасте, вследствие изменения хрящевых и костных структур, грудная клетка становится ригидной, то есть менее подвижной и уменьшает свое участие в дыхании, что приводит к более активному участию мышц живота.
(Продолжение следует).
Sergei Tamberg-Stenkin (M.D., D.O.).
Eesti 
English